Système de santé et remboursement

Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945.
L’expression « Sécurité sociale » recouvre, en France, l’ensemble des régimes légaux obligatoires de protection sociale (maladie, vieillesse, famille) assurant la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi- totalité des « risques » de la vie quotidienne, quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé.
S’ajoutent à ces trois risques les accidents du travail, ainsi que, depuis 2021, la perte d'autonomie.

Ces ordonnances, revues en 1967, 1996, puis 2004, prévoyaient le principe d’une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs.
Dans les faits, et plus encore depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale — y compris l’Assurance maladie — est placé sous la tutelle de l’Etat.
A noter que l’intégration de la branche autonomie comme 5ème branche de la Sécurité sociale, le 1er janvier 2021, a entraîné des transferts de certaines dépenses des branches vieillesse et famille vers celle-ci.

La Sécurité sociale est financée à 79 % par les travailleurs, via les cotisations patronales et salariales. Le reste du financement est issu de l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG) et la contribution pour le remboursement de la dette sociale (RDS).

Lors de la pandémie de la Covid-19, les restrictions (chômage partiel) ont entraîné une chute importante des cotisations patronales et salariales, obligeant l’Etat à compenser ce manque de recettes.
En 2021, le financement du régime de base de la Sécurité sociale avait ainsi reposé pour 16 % sur l’Etat. Avec la sortie de crise, le financement de la Sécurité sociale semble se diriger vers son paradigme historique avec une augmentation du financement issu des cotisations et contributions liées au travail.

La réforme de la Sécurité sociale de 1996, connue sous le nom de plan Juppé, a entraîné une redéfinition des responsabilités au sein du système de protection sociale. Les acteurs clés, tels que le gouvernement, le Parlement, les gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, les professions de santé et les assurés sociaux, ont vu émerger une nouvelle chaîne de responsabilités.
Cette réforme a introduit la pratique du vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement. Cette loi détermine l’évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires, établissant ainsi l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam).
Le gouvernement opère ensuite une déclinaison de l’Ondam en « enveloppes » appelées « sous-objectifs » dédiées aux soins de ville (soins ambulatoires), aux établissements hospitaliers, aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées, ainsi qu’aux dépenses liées au Fonds d’intervention régional et aux autres prises en charge.

 

 

 

 

Réforme du financement des établissements de santé Soins de suite et de réadaptation (SSR) Les articles 78 de la LFSS pour 2016 et 34 de la LFSS pour 2020 ont modifié le financement des établissements de SSR. Ces articles ont créé un financement mixte : d’une part à l’activité, d’autre part forfaitaire. Psychiatrie L’article 34 de la LFSS pour 2020 a réformé le financement des activités de psychiatrie. En raison du contexte sanitaire, cette réforme est entrée en vigueur au 1er janvier 2022. Elle prévoit : – une dotation populationnelle, dont le montant tient compte de la démographie, des caractéristiques et besoins de la population, des caractéristiques de l’offre de soins hospitalière et extrahospitalière et des projets de développement de nouvelles activités : – des dotations complémentaires, dont le montant tient compte de l’activité hospitalière et extrahospitalière des établissements et de leurs missions spécifiques ; – une dotation incitative à la qualité.

L’assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.
• Le régime général de la Sécurité sociale, administré au niveau national par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), couvre les salariés du commerce et de l’industrie et leur famille, ainsi que les assurés volontaires et les assurés de l’ex-RSI, depuis le 1er janvier 2018, soit environ 92 % de la population.
• La Mutualité sociale agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles, ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population.
• Les régimes spéciaux concernant des populations particulières.

La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux).
La protection universelle maladie (PUMa) est entrée en application le 1er janvier 2016, en remplacement de la couverture maladie universelle (CMU).
Elle garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

En 2020, la réforme Complémentaire santé solidaire a été mise en œuvre avec pour objectif la fusion de la CMU complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS). Ces deux dispositifs visant à assurer l'accès aux soins pour les plus modestes, sont désormais regroupés sous le nom de Complémentaire santé solidaire (CSS). A la fin de décembre 2020, ce nouveau dispositif bénéficiait à 7,2 millions de personnes.

En France, chaque assuré à la liberté de choisir son médecin généraliste et son pharmacien, ainsi que la possibilité de  consulter les spécialistes de son choix ou de solliciter son hospitalisation. Les assurés participent financièrement en versant un ticket modérateur pour chacune de leurs dépenses de santé et un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation.

Depuis 2004, les assurés sont encadrés dans leur parcours de soins. Le médecin traitant, choisi librement par le patient, oriente ainsi ce dernier, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus qualifié pour traiter sa situation spécifique. Les patients choisissant de ne pas adhérer à ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant assure la coordination du dossier médical personnel (DMP).
En plus du ticket modérateur, les assurés doivent s’acquitter d’une contribution forfaitaire à la charge des assurés. Elle se présente comme suit : 1 euro, pour les actes réalisés par des médecins ; 24 euros pour les actes médicaux pratiqués en ville ou à l'hôpital et dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60. Une franchise de 50 centimes d’euro est également appliquée pour chaque boîte de médicaments et chaque acte d’auxiliaire médical remboursé, ainsi qu'une franchise de 2 euros sur les transports sanitaires, avec un plafond de 50 euros par an.

Le chiffre d’affaires du médicament régulé représente 8,8 % des dépenses relevant du champ de l’Ondam en 2023

Les dépenses nettes de remises sur les médicaments remboursés (constituées des médicaments  remboursables ville et hôpital) ont représenté 10,6 % des dépenses relevant du champ de l’Ondam en 2023, alors que le médicament est l'un des plus gros contributeurs aux économies réalisées dans le cadre du respect de l’Ondam.

 

 

La croissance du remboursement de médicaments a connu un ralentissement depuis le début des années 2000, résultant notamment de l’action concertée du Comité économique des produits de santé (CEPS) et de la CNAMTS (maîtrise médicalisée, rémunération sur objectifs de santé publique, parcours de soins…), mais aussi d'une inflexion comportementale tant du côté des prescripteurs que des patients.

La croissance actuelle n’est plus essentiellement corrélée à celle du chiffre d’affaires des industriels du médicament. Les remboursements dépendent également des marges de distribution, qui connaissent une augmentation avec le développement des médicaments génériques et de la concentration de la consommation chez les patients exemptés du ticket modérateur, notamment ceux atteints d’une affection de longue durée et sous prescription hospitalière.

 

 

En 2023, le médicament est remboursé par le régime général à 84,8 % en moyenne, diverses réformes cherchant à faire baisser ce taux croissant depuis plusieurs années.

L’accès au remboursement dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la commission de la transparence (CT) de la Haute Autorité de santé (HAS). Le service médical rendu peut être réévalué à l’initiative de la HAS ou des ministères concernés.

Il existe quatre taux de remboursement en vigueur pour les médicaments dans le régime général de la Sécurité sociale :
• 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux,
• 65% pour les autres médicaments,
• 30% pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et pour lequel le SMR n’a été reconnu ni majeur ni important,
• 15% pour certains médicaments de SMR faible.
La prise en charge des dépenses de pharmacie par la Sécurité sociale varie suivant les médicaments et l’affection dont est atteint le bénéficiaire des prestations et les catégories de bénéficiaires.

L’augmentation significative du nombre de patients bénéficiant d’un remboursement à 100 % (notamment au titre des affections longue durée ou ALD) ainsi que la possibilité de ne pas compléter le remboursement des produits de SMR faible dans les contrats responsables contribuent à modérer la dépense des assurances complémentaires.

 

 

La rétrocession hospitalière est la dispensation, par une pharmacie hospitalière, à des patients ambulatoires de médicaments (inscrits par arrêté sur une liste positive de rétrocession). Ils sont achetés par l’hôpital, bien que les dépenses de médicaments rétrocédés ne soient pas imputées sur le budget de l’établissement, mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés.

 

 

Système de santé : une recherche d'efficience   L’amélioration de l’efficacité du système de santé demeure un objectif partagé par l’ensemble des acteurs du domaine de la santé. Dans cette perspective, une étude menée par Care Factory et publiée en 2019 a comparé les coûts de prise en charge de diverses pathologies entre la France et l’Allemagne. L’exemple du diabète offre des enseignements intéressants. En France, le coût moyen de la prise en charge du diabète s’avère être, en moyenne, 21 % plus élevé qu’en Allemagne, malgré un coût moyen des médicaments inférieur dans l’Hexagone (398 euros contre 550 euros en Allemagne). Cette disparité s’explique non seulement par des coûts moyens des soins de ville plus élevés en France, mais surtout par les dépenses associées aux soins infirmiers. En raison d’une autonomisation limitée des patients français, ces derniers ont en effet plus fréquemment recours aux services d’une infirmière pour l’administration d’insuline que les patients allemands. Alors que l’éducation thérapeutique est préconisée pour tous les patients au moment du diagnostic, elle est, en pratique, insuffisamment mise en œuvre en France. A l’inverse, elle est systématiquement proposée et appliquée à tous les patients en Allemagne. De plus, les infirmiers allemands bénéficient plus aisément de formations spécifiques au diabète par rapport à leurs homologues français. Cet exemple met en lumière l’importance, pour les autorités de santé françaises, de mieux impliquer les patients dans leur prise en charge tout en assurant un accompagnement optimal des professionnels de santé.

 

Eclairages sur la répartition des dépenses

 

 

En 2022, les soins courants génèrent une dépense de près de 7,2 milliards d’euros, soit 3,8 % de l’ensemble des dépenses, et concernent l’essentiel de la population.
Les hospitalisations ponctuelles, excluant les affections chroniques, telles que le cancer, les pathologies cardiovasculaires ou respiratoires, ont généré des remboursements de l'ordre de 41,3 milliards d’euros, représentant ainsi 22,4 % des dépenses totales, contre 20,8 % en 2020.
Les pathologies lourdes et chroniques représentent un poids financier important et croissant pour l'Assurance maladie : avec 117,6 milliards d’euros de remboursements en 2022 (contre 105,1 milliards d'euros en 2020), elles représentent 61,8 % des dépenses totales.

Un cas particulier de la prise en charge : les ALD

S’ils sont atteints de l’une des 30 affections de longue durée (ALD), ou d’une affection grave et caractérisée, dite « 31e maladie » (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l’affection de longue durée, auquel cas les taux de  remboursement de 30 % et 65 % s’appliquent).
Le médecin traitant un patient en ALD est indemnisé par la Caisse :
• 42 euros par an pour chaque patient de moins de 80 ans ;
• 70 euros par an pour chaque patient de plus de 80 ans.

Par ailleurs, une prise en charge à 100 % a été mise en place pour les malades atteints de polypathologies (« 32e maladie »).
En 2023, 12,3 millions de personnes ont bénéficié d’une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d’une ALD. Ils mobilisent plus de 66 % des remboursements de l’Assurance maladie (hors indemnités journalières).

 

 

Les comptes de la protection sociale

En 2023, les prestations sociales versées ont représenté un montant de 888 milliards d’euros, soit 31,5 % du PIB, contre 35,4 % en 2020..
Le poids des dépenses sociales dans le PIB diminue ainsi pour la troisième année consécutive.
Le financement de la protection sociale repose principalement par les cotisations sociales, cependant, leur contribution a significativement diminué depuis 1990 au profit du financement fiscal.
La part des impôts et taxes dans l'ensemble des ressources est passée de 3,1 %, en 1990, à 20,5 % en 2022.
Cette augmentation notable est attribuable à la mise en place ou à l’affectation de diverses taxes (comme sur le tabac), mais surtout à l’essor de la contribution sociale généralisée (CSG) en 1997 et 1998.

 

 

 

INFO + Le concept de protection sociale englobe un spectre plus large que celui de la Sécurité sociale. On peut le définir comme l’ensemble de politiques et de programmes conçus pour prévenir et atténuer l’impact des risques sur la sécurité des revenus des travailleuses. En France, la protection sociale est ainsi organisée selon quatre niveaux : 1. la Sécurité sociale assure la couverture de base pour divers risques sociaux et se  compose de régimes qui regroupent les assurés selon leur activité professionnelle ; 2. les régimes complémentaires peuvent offrir une couverture supplémentaire, certains étant obligatoires tandis que d’autres sont facultatifs ; 3. l’Unédic gère le régime d’assurance chômage ; 4. l’aide sociale, administrée par l’Etat et les départements, complète le dispositif global de protection sociale.

 

 

Recettes des comptes sociaux

Le solde du régime général de l’Assurance maladie n’a été que très rarement excédentaire entre 2002 et 2010. Cependant, cette situation s’est fortement détériorée au fil du temps, incitant les gouvernements successifs à mettre en place des mesures visant à contenir les dépenses de l’Assurance maladie.
Le déficit du solde de l’Assurance maladie s’est progressivement amélioré à partir de 2010, retrouvant finalement un excédent en 2018 et 2019.
Malheureusement, la crise liée à la pandémie de la Covid-19 a brisé cette dynamique, entraînant un déficit record de l’Assurance maladie : 30,4 milliards d’euros en 2020 (contre 1,5 milliard d’euros en 2019).
Après trois années consécutives de baisse, le déficit de l’Assurance maladie est reparti à la hausse en 2024 pour atteindre 14,7 milliards d’euros, contre 11,4 milliards d’euros initialement prévus dans la LFSS 2024.

 

 

 

 

Au sein de l’Union européenne, le poids des dépenses de protection sociale dans le PIB s’établit à 29,9 % en 2021. Cette moyenne masque de fortes disparités d’un Etat membre à l’autre.
La France présente depuis plusieurs années le taux le plus élevé en Europe. En 2022, les dépenses de protection sociale ont représenté 34,3 % du PIB.

L’essentiel

247,6 milliards d’euros      

Ondam voté pour 2024.

8,8 %

Part que représente la dépense en médicaments dans le budget de l'Ondam en 2023.

84,8 % 

Taux moyen des remboursements des médicaments en 2023.

12,3 millions

Nombre de patients pris en charge au titre d'une affection de longue durée en 2023.

1,1 %

Croissance du PIB de la France en 2023.

14,7 milliards d’euros

Déficit de la branche maladie du régime général en 2024.

34,3 %

Poids des dépenses de protection sociale dans le PIB de la France en 2022.