Système de santé et remboursement

Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945. L’expression « Sécurité sociale » recouvre, en France, l’ensemble des régimes légaux obligatoires de protection sociale (maladie, vieillesse, famille) assurant la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi- totalité des « risques » de la vie quotidienne, quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé.
S’ajoutent à ces trois risques les accidents du travail.

Ces ordonnances, revues en 1967, 1996, puis 2004, prévoyaient le principe d’une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs.
Dans les faits, et plus encore depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale — y compris l’Assurance maladie — est placé sous la tutelle de l’Etat.
Le financement de la Sécurité sociale est fondé pour plus de 60 % sur des cotisations patronales et salariales, assises sur l’intégralité du salaire.
Le solde est financé par l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG), calculée sur l’ensemble des revenus salariaux et non salariaux, le remboursement de la dette sociale (RDS), ainsi que les différents impôts et taxes, qui prennent une part croissante dans ce financement.
 

L’intégration de la branche autonomie comme 5e branche de la Sécurité sociale, le 1er janvier 2021, a entraîné des transferts de certaines dépenses des branches vieillesse et famille vers celle-ci.
La réforme de la Sécurité sociale de 1996 (plan Juppé) implique une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux.
Elle instaure le vote annuel d’une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement, décidant, notamment, de l’évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires et fixant l’objectif national  des dépenses d’assurance maladie (Ondam).
Le gouvernement décline ensuite celui-ci en « enveloppes », affectées aux soins hospitaliers, aux établissements médico-sociaux et à la médecine ambulatoire.
Cette dernière enveloppe est subdivisée en deux sous-parties : celle des honoraires, gérée par la Caisse  nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) — objectif des dépenses déléguées —, et celle des prescriptions, constituée à 60 % par les dépenses de remboursement de médicaments et érée par l’Etat. L’enveloppe des soins hospitaliers est subdivisée en plusieurs enveloppes.

L’assurance maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.
• Le régime général de la Sécurité sociale, administré au niveau national par la CNAMTS, couvre les salariés du commerce et de l’industrie et leur famille, ainsi que les assurés volontaires et les assurés de l’ex-RSI, depuis le 1er janvier 2018, soit environ 92 % de la population.
• La Mutualité sociale agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles, ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population.
• Les régimes spéciaux concernant des populations particulières.

Les régimes obligatoires couvrent environ les trois quarts des dépenses d’assurance maladie.
La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux).
La protection universelle maladie (PUMa) est entrée en application le 1er janvier 2016, en remplacement
de la couverture maladie universelle (CMU).
Elle garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

En 2020 a été mise en œuvre la réforme Complémentaire santé solidaire, visant à fusionner le CMU complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une assurance complémentaire santé (ACS). Ces deux dispositifs, dont l’objectif est de garantir un accès aux soins pour les plus modestes, sont désormais regroupés sous le nom de Complémentaire santé solidaire (CSS). Fin décembre 2020, 7,2 millions de personnes bénéficiaient de ce nouveau dispositif.
Chaque assuré, choisit son médecin généraliste et son pharmacien, est libre de consulter les spécialistes  de son choix et peut de lui-même solliciter son hospitalisation. Les assurés paient un ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé et un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation.

Depuis 2004, les assurés sont encadrés dans leur parcours de soins.
• Le médecin traitant, choisi librement par le patient, adresse ce dernier, le cas échéant et avec son accord,  vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Les patients qui ne souhaitent pas s’inscrire dans ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel (DMP).
• La contribution forfaitaire à la charge des assurés : 1 euro, pour les actes réalisés par des médecins ; 24 euros pour les actes médicaux dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, pratiqués en ville ou à l’hôpital ; franchise de 50 centimes d’euro par boîte de médicaments ou acte d’auxiliaire, et de 2 euros sur les transports sanitaires (plafond : 50 euros par an).
 

Le chiffre d’affaires du médicament régulé représente 10 % des dépenses relevant du champ de l’Ondam en 2021

Les dépenses nettes de remises sur les médicaments remboursés (constituées des médicaments  remboursables ville et hôpital) ont représenté 10 % des dépenses relevant du champ de l’Ondam en 2021. Le médicament contribue pourtant pour près de 45 % des économies réalisées dans le cadre de l’Ondam. Ce ratio déséquilibré est une constante depuis plusieurs années.
 

Améliorer l’efficience du système de santé est l’un des objectifs communs à l’ensemble des acteurs de santé.
Dans ce cadre, une étude de Care Factory, publiée en 2019, s’est intéressée à comparer les coûts de prise en charge de plusieurs pathologies en France et en Allemagne.
L’exemple du diabète révèle des enseignements intéressants.
En France, le coût de la prise en charge du diabète est en moyenne 21 % plus élevé qu’en Allemagne, alors que le coût moyen du médicament dans l’Hexagone est inférieur à celui de son voisin d’outre-Rhin (respectivement 398 et 550 euros).
Cette différence s’explique par un coût moyen des soins de ville plus élevé en France, mais aussi et surtout par les dépenses liées aux soins infirmiers.
En effet, en raison d’une faible autonomisation des patients français, ces derniers ont plus souvent recours à une infirmière pour l’injection d’insuline. Alors que l’éducation thérapeutique est recommandée pour tous les patients lors du diagnostic, elle est dans les faits peu mise en œuvre.
A l’inverse, elle est proposée et  appliquée à tous les patients outre-Rhin. Par ailleurs, les infirmiers allemands bénéficient de formations spécifiques au diabète plus facilement que leurs homologues français. Cet exemple met en exergue l’intérêt pour les autorités de santé françaises de mieux impliquer les patients dans leur prise en charge tout en  garantissant l’accompagnement des professionnels de santé.
 

La croissance des remboursements de médicaments se tasse depuis le début des années 2000,  notamment sous l’action conjuguée du Comité économique des produits de santé (CEPS) et de la CNAMTS (maîtrise médicalisée, rémunération sur objectifs de santé publique, parcours de soins…), associée à une inflexion des comportements des prescripteurs et des patients.
Cette croissance n’est plus principalement  liée à celle du chiffre d’affaires industriel. Les remboursements sont aussi fonction des marges de distribution (croissantes avec l’essor du générique) et de la concentration de la consommation sur les patients exonérés de ticket modérateur (affections de longue durée et prescriptions hospitalières).

En 2021, le médicament est remboursé par le régime général à 85 % en moyenne, diverses réformes cherchant à faire baisser ce taux croissant depuis plusieurs années.
L’accès au remboursement dépend du service médical rendu (SMR) évalué par la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) – voir chapitre Accès au marché.
Le service médical rendu peut être réévalué à l’initiative de la HAS ou des ministères concernés.

Il existe quatre taux de remboursement en vigueur pour les médicaments dans le régime général de la Sécurité sociale :
• 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux,
• 65% pour les autres médicaments,
• 30% pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et pour lequel le SMR n’a été reconnu ni majeur ni important,
• 15% pour certains médicaments de SMR faible.
La prise en charge des dépenses de pharmacie par la Sécurité sociale varie suivant les médicaments et l’affection dont est atteint le bénéficiaire des prestations et les catégories de bénéficiaires.
Le poids des assurances complémentaires est diminué par l’ampleur croissante des patients remboursés à 100 % et par la possibilité de ne pas compléter les produits remboursés à 15 %.
 

La rétrocession hospitalière est la dispensation, par une pharmacie hospitalière, à des patients ambulatoires de médicaments inscrits par arrêté sur une liste positive de rétrocession, et achetés par  l’hôpital.
Les dépenses de médicaments rétrocédés ne sont pas imputées sur le budget de l’établissement, mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés.

Eclairages sur la répartition des dépenses

Les soins courants génèrent une dépense de près de 6,7 milliards d’euros, soit 4 % de l’ensemble des dépenses, et concernent l’essentiel de la population.
Les hospitalisations ponctuelles (c’est-à-dire non liées à une pathologie chronique, telle que le cancer, une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire) représentaient, en 2020, 35 milliards d’euros de remboursements (dont 1,6 milliard d’euros pour des hospitalisations liées à la Covid-19), soit 20,8 % des dépenses totales, contre 24 % en 2019.
Les pathologies lourdes et chroniques ont un poids majeur : avec 105,1 milliards d’euros de remboursements en 2020, elles totalisent 62 ,6% des dépenses totales.
 

Un cas particulier de la prise en charge : les ALD

S’ils sont atteints de l’une des 30 affections de longue durée (ALD), ou d’une affection grave et caractérisée, dite « 31e maladie » (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d’une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l’affection de longue durée, auquel cas les taux de  remboursement de 30 % et 65 % s’appliquent).
Le médecin traitant un patient en ALD est indemnisé par la Caisse (40 euros par an et par patient).
Par ailleurs, une prise en charge à 100 % a été mise en place pour les malades atteints de polypathologies (« 32e maladie »).
En 2020, 12,5 millions de personnes bénéficient d’une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d’une ALD.
Ils mobilisent plus de 62,6 % des remboursements de l’Assurance maladie (hors indemnités journalières).
 

Les comptes de la protection sociale

En 2020, les prestations sociales versées ont représenté un montant de 763 milliards d’euros, soit 31,3 % du PIB.
Les prestations santé, dont celles liées à la maladie en sont la principale composante, comptent pour 34 % de l’ensemble des prestations de protection sociale.
Le financement de la protection sociale est assuré principalement par les cotisations sociales, mais leur part  ’est fortement réduite depuis 1990 au profit du financement fiscal : la part des impôts et taxes dans le total des ressources est passée de 3,1 %, en 1990, à 29,8 % en 2021.
Cette progression notable est liée à la création ou à l’affectation de certaines taxes, mais surtout au développement de la CSG en 1997 et 1998.
 

Recettes des comptes sociaux

La situation financière de toutes les branches s’est dégradée en 2020 à cause de la crise sanitaire, mais c’est bien la branche maladie qui a été la plus affectée.
Les résultats du régime général de l’Assurance maladie, publiés par le ministère des Solidarités et de la Santé en mars 2021, font état d’une forte détérioration du déficit de la branche maladie, qui s’élevait à 1,5 milliard d’euros en 2019, a plongé à 30,4 milliards d’euros en 2020.
En 2021, le déficit a été réduit à 26,1 milliards d’euros.

Pour 2022, la progression de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été fixée – 0,1% dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour réduire le déficit causé par la pandémie de Covid-19.
Cette évolution est calculée à périmètre constant et prend en compte les mesures prises par le gouvernement dans le cadre de la crise sanitaire et du Ségur de la santé.
Le médicament continuera d’être un des principaux contributeurs aux objectifs d’économies.
Après des années d’augmentation du montant des économies via les baisses de prix (+ 109 % entre 2010 et 2020) et conformément aux engagements du président de la République, l’enveloppe de baisses de prix a diminué en 2021 (640 millions euros).
Cette baisse constitue un élément de cohérence important avec la volonté de compétitivité industrielle affichée par le gouvernement.

Au sein de l’Union européenne, le poids des dépenses de protection sociale dans le PIB s’établit à 28,0 % en 2019. Cette moyenne masque de fortes disparités d’un Etat membre à l’autre.
La France présente le taux le plus élevé en Europe (33,4 %), devant le Danemark (31,5 %), tandis que la l’Espagne ne consacre que 24,1 % de son PIB aux dépenses de protection sociale.
Ces écarts reflètent des différences de niveaux de vie, mais illustrent également la diversité des systèmes nationaux de protection sociale.

L’essentiel

236,8 milliards d’euros      

Ondam voté pour 2022.

10 %

Part du CA du médicament régulé comparativement aux dépenses relevant du champ de l'Ondam en 2021.

85 % 

Taux moyen des remboursements des médicaments en 2021.

12,5 millions

Nombre de patients sous affection de longue durée en 2020.

7,0 %

Croissance du PIB de la France en 2021.

26,1 milliards d’euros

Déficit de la branche maladie du régime général en 2021.

33,4 %

Poids des dépenses de protection sociale dans le PIB de la France en 2019.