Accès au marché

27.09.19
En France, l’activité des entreprises du médicament s’exerce dans un cadre très strict, fixé par le code de la santé publique.

Au sens de ce code, la fabrication, l’importation, l’exportation, la distribution en gros de médicaments, ainsi que l’exploitation des spécialités pharmaceutiques ne peuvent être effectuées que dans des établissements pharmaceutiques, dont l’ouverture est subordonnée à une autorisation délivrée par l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (ANSM) pour les établissements de distribution en gros.
La mise sur le marché d’un médicament résulte d’un processus encadré, faisant intervenir une variété d’acteurs publics, aux niveaux français et européen.
 

L’autorisation de mise sur le marché (AMM)

Il s’agit d’une décision qui permet à un produit de santé d’être mis à disposition des patients.
Elle est en majorité octroyée par un organisme européen, l’European medicines Agency (EMA), basé à Amsterdam, ou par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en   France.
L’AMM est en outre la garantie que le médicament possède un profil de qualité, de sécurité et d’efficacité satisfaisant, et qu’il peut être mis à disposition dans des conditions d’utilisation précises.
En effet, pour qu’une AMM puisse être octroyée, il convient que les bénéfices apportés par l’innovation excèdent  les  éventuels risques (effets secondaires) qu’elle pourrait potentiellement entraîner : il est alors considéré que le rapport bénéfices/risques d’un produit de santé est positif.
Par ailleurs, aucune considération économique n’est prise en compte dans la procédure d’AMM, puisque seules les données scientifiques issues des phases de recherche et développement sont  considérées  dans le dossier déposé auprès de l’autorité compétente.
Cette procédure est ainsi très encadrée et définie précisément dans la réglementation française et européenne.
 

L’admission au remboursement

Une fois l’AMM octroyée par l’agence européenne ou française, toute innovation doit faire l’objet d’une évaluation par une autorité administrative indépendante, autonome financièrement et sans tutelle ministérielle : la haute Autorité de santé (HAS). Entre autres missions, la HAS a en charge l’évaluation scientifique et médico-économique des innovations et des produits de santé.

Cette évaluation s’opère sur deux critères :

L’évaluation du service médical rendu (SMR), qui détermine ensuite l’accès au remboursement et le taux de remboursement de l’innovation considérée, fixé par l’Assurance maladie.
Le SMR est un critère qui prend en compte plusieurs aspects : d’une part la gravité de la pathologie pour laquelle le médicament est indiqué ; d’autre part des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée :
—    efficacité et effets indésirables ;
—    place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres thérapies disponibles) et existence d’alternatives thérapeutiques ;
—    intérêt pour la santé publique.

En fonction de l’appréciation de ces critères, plusieurs niveaux de SMR ont été définis :
—    SMR majeur ou important ;
—    SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ;
—    SMR insuffisant (SMRL ou service médical rendu insuffsant) pour justifier une prise en charge par la collectivité.

Le SMR d’un médicament est mesuré à un moment donné. Il peut évoluer dans le temps et son niveau être modifié, notamment lorsque des données nouvelles sur lesquelles son appréciation se fonde sont produites, ou lorsque des alternatives plus effcaces apparaissent.

L’évaluation de l’amélioration du service médical rendu (ASMR), qui participe à la fixation du prix d’un médicament remboursable.
L’ASMR correspond au progrès thérapeutique apporté par un médicament, en comparaison avec les traitements disponibles  dans une pathologie considérée.

En fonction de l’appréciation, plusieurs niveaux d'ASMR ont été définis  :
—    ASMR I, majeure ;
—    ASMR II, importante ;
—    ASMR III, modérée ;
—    ASMR IV, mineure ;
—    ASMR V, inexistante, signifie « absence de progrès thérapeutique».

Par ailleurs, certaines innovations (revendiquant une ASMR I à III ou ayant un impact budgétaire estimé élevé) font l’objet d’une évaluation médico-économique.
Cette mission plus récemment octroyée à la commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP) vise à éclairer les décisions de fixation du prix des innovations, avec un avis rendant compte de l’impact économique de celles-ci avant qu’elles n’accèdent au marché.
La HAS définit l’évaluation économique comme mettant en regard « les résultats attendus d’une intervention de santé avec les ressources consommées pour la produire. Cela suppose que les interventions de santé soumises à la décision publique soient comparées, sur la base de leurs résultats et de leurs coûts respectifs.
L’objectif de l’évaluation économique est de hiérarchiser les différentes options envisageables en fonction de leur capacité à engendrer les meilleurs résultats possibles à partir des ressources à mobiliser, au service des décideurs en vue d'une allocation optimale des ressources. On parle à ce propos de recherche de l’efficience. »

Ainsi,  sur  la  base  du  SMR,  l’union  nationale des caisses d’Assurance maladie (UNCAM) fixe le taux de remboursement d’un produit de santé, compris entre 0 et 100 %.
Puis,  sur  la  base  du  niveau  d’ASMR,  le  prix d’une innovation est déterminé par le comité économique des produits de santé (CEPS), organisme public qui regroupe une grande variété d’acteurs et décideurs institutionnels de la santé.
A la suite d’une négociation entre le laboratoire pharmaceutique et le CEPS, le prix est déterminé en prenant en compte plusieurs   dimensions, dont l’ASMR, mais aussi le prix fixé pour les traitements existants pour une pathologie donnée, ou les prix pratiqués à l’étranger pour l’innovation considérée.

Les médicaments non remboursables sont quant à eux directement commercialisables après l’AMM, aux prix industriel et ofifcinal libres.
Leur publicité auprès du grand public peut être autorisée par l’ANSMsi leur prescription n’est pas obligatoire.

 

 

 

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Délais d’accès au marché : de quoi parle-t-on ?

Les délais présentés ci-dessus correspondent aux délais entre l’AMM délivrée par l’EMA et l’arrivée sur le marché des médicaments, dont la date retenue pour la France est la date de publication de prix au Journal officiel.
Ils ne sont donc pas à comparer stricto sensu au délai de 180 jours édicté par l’Union européenne, lequel ne prend en compte que le nombre de jours nécessaires aux autorités nationales pour évaluer les médicaments.
Le délai de 498 jours cité pour la France ne tient pas compte de la période ATU/post-ATU pour les produits ayant bénéficié au préalable de ce dispositif.
Lorsqu’on se focalise uniquement sur les produits ayant été sous ATU, ces derniers ont été disponibles pour les patients 210 jours avant l’AMM, mais ils ne l’ont été que pour seulement 10 % de la population cible (estimation Leem).
Afin que l’ensemble des patients puissent y avoir accès, il faut attendre que la procédure entre les laboratoires et les autorités aboutisse.
Enfin, il est à noter que ces données illustrent les délais de l’accès au marché à un instant T pour un périmètre de produits et une période donnés.

L’utilisation en vraie vie

Historiquement et de façon générale, l’évaluation réalisée par la haute Autorité de santé est valable pour un délai fixé à plusieurs années, et les produits de santé font ensuite l’objet d’une réévaluation de leur intérêt thérapeutique à l’issu de ce délai.
Ces réévaluations fixes visent à décider de la poursuite du remboursement des produits concernés et de l’évolution de leur prix à l’aune des nouvelles données disponibles : évolution de la prise en charge de la pathologie, effcacité réelle des innovations, etc.
Cependant, les innovations sont fréquemment appelées à démontrer leur valeur de façon continue. En effet, face à des innovations de plus en plus pointues et spécifiques, faisant souvent l’objet d’autorisations précoces, une exigence de suivi plus étroit de leur efficacité et de leur sécurité devient prégnante.

C'est ainsi que, du modèle d’une évaluation valable pour plusieurs années, on observe un changement de paradigme vers une démonstration quasi-permanente et continue de la valeur des innovations.
L’enjeu est de s’assurer que les innovations proposées aux patients et prises en charge par la solidarité nationale, apportent réellement la valeur attendue.

Cette démonstration de  plus  en  plus  continue  de la  valeur  de  l’innovation  prend  notamment la forme d’études  post-inscription. 
Afin  de lever une incertitude sur les conséquences à court ou long termes de certaines innovations, la HAS peut « demander le recueil de données complémentaires par la réalisation d’études post-inscription (…) qui visent à collecter des informations pragmatiques, essentielles pour réduire l’incertitude initiale et permettre une réévaluation pertinente des technologies concernées ».

Pour répondre à cette ambition fixée par la HAS, les études post-inscription poursuivent trois objectifs :
—    déterminer comment le médicament est prescrit par le médecin et comment il est utilisé par le patient ;
—    évaluer les effets observés dans la pratique par rapport à ceux attendus et procéder à des comparaisons selon des critères cliniques ou entre produits ;
—    évaluer la sécurité d'emploi du médicament au long cours sur une population large.

Celle-ci est par ailleurs rendue possible par l’essor et l’exploitation des données de vie réelle : elles permettent de s’assurer en continu, et dans la vraie vie, de l’efficacité des innovations pour les patients. Souvent exploitées pour réévaluer les produits de santé après leur mise sur le marché (réévaluations économiques, de bon usage, de tolérance, etc.), elles peuvent cependant également être utilisées à d’autres fins, par exemple de recherche.

 

L’essentiel

AMM

Pour être commercialisé, un médicament a besoin d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) :
elle est délivrée par l’ANSM ou l’EMA.

HAS

La commission de la Transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) apprécie le service médical rendu (SMR)
et évalue l’amélioration du service médical rendu (ASMR).

498 jours

Délai moyen d’accès au marché des médicaments remboursables en France (période 2015-2017).