Chantier 5 : mesurer la qualité et prendre en compte le retour des patients pour mieux les soigner

10.05.19
La mesure de la qualité deviendra décisive dans le pilotage des organisations et des pratiques : qualité des soins, des prises en charge, des parcours, qualité des actes et des produits de santé, qualité de vie des patients.

Dans la dernière loi de finance de la Sécurité sociale (LFSS), 0,1 % du financement total de l'hôpital (près 90 milliards d'euros) est lié et conditionné par des indicateurs de qualité.
Il faut attendre et espérer une proportion nettement plus importante en 2030.

Le pilotage par la qualité et l'évaluation continue des résultats des soins en vie réelle apporteront, en outre, des réponses pragmatiques pour appréhender le flux des innovations à venir.
Seules ces approches permettront aux autorités sanitaires de repérer, valider et financer les innovations qui le mériteront.

Enfin, la qualité deviendra également l'affaire des patients. Que leurs avis sur leurs soins et leur parcours soient directement sollicités par les professionnels et les établissements de santé, ou qu'ils s'imposent via les communautés de patients et les réseaux sociaux, l'évaluation de la qualité, la mesure de la satisfaction et l'identification des pistes d'amélioration auprès des patients deviendront fondamentales... et redoutables.
Il serait très surprenant que le système de santé soit le seul à ne pas connaître cette évolution au cœur des attentes et des pratiques des Français.

 

Des modes de rémunérations plus incitatifs et permettant un suivi de l’efficience

Les modes de rémunération des professionnels de santé libéraux n'intègrent pas suffisamment l'innovation et les évolutions des techniques et des bonnes pratiques (faute, entre autres, d'une actualisation satisfaisante des nomenclatures).
Des réformes reposent notamment sur le développement des financements au parcours, qui permet de résoudre les pertes liées au caractère fragmenté des prestations et d'intégrer les meilleures pratiques.

Aujourd'hui, la rémunération à l'acte en médecine de ville ou à l'hôpital constitue une barrière au développement de la médecine de parcours, mais aussi à l'évaluation de l'efficience.
Elle conduit, en effet, à une rémunération fondée principalement sur une quantité d'actes isolés, rendant impossible une évaluation de la performance.
La rémunération à l'acte génère également une inflation d'actes, une insuffisante coordination des parcours et une asphyxie générale (trop d'actes, mal payés, dans un contexte toujours plus tendu en termes de disponibilité).
 
En 2030, le mode de rémunération des professionnels de santé et des établissements encouragera leur coordination dans le cadre de parcours.

La rémunération au parcours du patient devra intégrer le temps nécessaire au colloque singulier, au suivi et à l'accompagnement du patient.
Elle devrait également comporter une composante sur résultats : objectifs de santé publique, objectifs mesurables de qualité.

Par exemple, la rémunération générée par la prise en charge d'un patient diabétique ne sera plus liée uniquement au nombre total de consultations ou d'actes dans l'année, mais plutôt à la stabilisation de son taux de sucre dans le sang et à l'absence de complications.

Il faut le reconnaître, cela encadrera la liberté de choix du patient et la liberté des professionnels dans leurs pratiques.
Sur la base de l'exemple allemand, des enveloppes limitatives pourraient être mises en place pour les médecins libéraux en fonction des caractéristiques des patients suivis.

 

            La révolution internationale des PROMs et  des PREMs : recueillir l'opinion des patients  pour piloter le système de santé

 

De quoi s’agit-il ?

Il s'agit de questionnaires courts (10 à 20 questions), remplis par le patient à plusieurs étapes de sa prise en charge, incluant des recueils à distance, et quand il est rentré à domicile.


Les PROMs (Patient-reported outcomes measures) évaluent les résultats des soins.
Les PROMs génériques sont des questionnaires qui explorent des questions importantes pour l'ensemble des patients, quel que soit leur problème de santé.
Les questions portent sur la qualité de vie ou sur des dimensions plus spécifiques comme le fonctionnement physique.
Les PROMs spécifiques complètent le dispositif et mesurent les résultats touchant à une pathologie particulière (le diabète), un domaine (la douleur), une population (enfants), ou une partie du corps (les yeux).

Les PREMs (Patient-reported experience measures) s'intéressent à la manière dont le patient vit l'expérience des soins : satisfaction, information reçue, vécu subjectif, attention portée à la douleur, et objectif (délais d'attente...), relations avec les prestataires de soins.


Pour quels objectifs ?
Avec les PROMs et les PREMs, les patients sont capables de décrire en détail leur vécu du soin et leurs symptômes, ce qui améliore la relation médecin-patient et la stratégie thérapeutique.
La collecte systématique, via des registres ou autres, peut servir à améliorer l'efficacité du système médical et sa qualité. PROMs et PREMs peuvent donc être utilisés au niveau individuel pour améliorer les traitements, la relation médecin-patients, la détection de complications, au niveau de l'établissement (amélioration de la qualité des soins, feedback soignants), et au niveau global (politique, monitoring de santé publique, paiement à la performance).
Les institutions qui ont mis en place une évaluation systématique du résultat médical par les patients, particulièrement dans le domaine chirurgical, sont aujourd'hui les grandes bénéficiaires de cette innovation : elles constatent de plus en plus de retours positifs et valorisants vers les médecins, des améliorations significatives de la relation avec le patient et une amélioration très sensible de la confiance mutuelle et des décisions partagées.


Où cela est-il mis en place ?
Le Royaume Uni et plus récemment les USA font figure de précurseurs dans l'emploi des PROMs/PREMs dans le réglage national du système de santé et de la qualité des soins, puisqu'il existe plusieurs systèmes de paiement à la performance à l'hôpital et en médecine générale mis en place depuis 2010.
La Suède et la Hollande sont des acteurs historiques de l'usage des PROMs et PREMs dans l'amélioration des traitements cliniques.

En France, outre des développements déjà actifs dans certaines spécialités (comme la cancérologie), la Haute Autorité de Santé développe des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS), et particulièrement des PROMs et PREMs avec l’indicateur I-SATIS sur la satisfaction du patient et son expérience des soins.

L'OCDE réalise un monitoring des PREMs en soins ambulatoires dans 19 pays dont les résultats sont publiés tous les deux ans dans ‘Health at a glance'.
L'OCDE a aussi lancé l'initiative PaRIS (Patient-reported Indicators Survey) sur les PROMs et les PREMs à des fins de comparaison internationale.
 

L'ICHOM (consortium international) est en train de définir des standards internationaux sur la mesure des résultats en santé rapportés par les patients (standardisation des outils de mesure pour 24 pathologies).

Pour le Professeur René Amalberlti, "le manque de standardisation et l’inadéquation des moyens déployés sur le terrain, y compris la formation des acteurs, sont les points les plus critiques.
Reste aussi un point plus politique, encore en difficulté dans tous les pays, parce que le sujet touche à l'acceptation des professionnels : il faudrait que les autorités se prononcent plus clairement sur la volonté de remplacer - ou en tout cas de rééquilibrer- le système actuel dévaluation de la qualité (centré historiquement sur les médecins et les professionnels) et faisant une place importante à l'efficacité thérapeutique et aux soins ici et maintenant (souvent dans des conditions dégradées pour le patient, trop d'attentes, qualité perçue médiocre dans la disponibilité, l'écoute), par un système (centré client) qui ferait une place plus importante à l'accueil, l'écoute, la disponibilité, la confiance et le bien être sur un parcours long dépassant largement l'acte thérapeutique de départ".

 

Pour aller plus loin :
- Rotenstein L, Huckman R, Wagle N. Making Patients and Doctors Happier — The Potential of Patient-Reported Outcomes N Engl J Med 2017; 377:1211-1213 September 28, 2017.
- Measuring patient experiences (PREMS) : progress made by the OECD and its member countries between 2006 and 2016. OECD Health Working Papers, (102), 0_1-59L.
- Y. Yang, D. S. Manhas, A. F. Howard and R. A. Olson, Patient-reported outcome use in oncology : a systematic review of the impact on patient- clinician communication, Supportive Care in Cancer, 26, 1, (41), (2018).

 

 

 

 

 

 

(Chantier 5 ": mesurer la qualité et prendre en compte le retour des patients pour mieux les soigner").

Extrait de Santé 2030 - Partie 4 : 10 chantiers pour construire 2030. Retrouvez  l'intégralité de l'étude sur le site.