La totalité de la population est assurée par un régime de base (Régime Général ou régimes spéciaux). Pour les plus démunis, la Couverture Maladie Universelle (CMU), créée le 1er janvier 2000, assure une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale et une couverture complémentaire gratuite. Au 30 juin 2008, 975000 personnes sont affiliées à la CMU (soit près de 1,5% de la population française) et 3,9 millions de personnes sont couvertes par la CMU complémentaire (soit 6,1% de la population française).

Les malades souffrant d’une affection grave et de longue durée (ALD) peuvent être complètement exonérés du ticket modérateur (prise en charge à 100% pour cette affection). En pratique, 8 millions d’assurés sont ainsi en ALD (+300 à 400 000 par an), ils génèrent près de 60% de la dépense et 90% de la croissance des dépenses de santé : l’exonération va notoirement au delà du champ réglementaire. Le dernier décile de bénéficiaires du régime ALD est censé se voir administrer plus de 400 boîtes de médicaments par an. La CNAMTS estime elle-même que le respect de la législation, à laquelle elle pourrait contribuer (validation et contrôle des protocoles, conditionnement de l’exonération de ticket modérateur à la consultation du web-médecin, liquidation médicalisée en ligne …), devrait générer 2 à 3 milliards d’économie.

Jusqu’à la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, chaque assuré pouvait choisir son médecin généraliste et son pharmacien et était libre de consulter les spécialistes de son choix aussi souvent qu’il le désirait, et pouvait de lui-même solliciter son hospitalisation. Il bénéficiait de tous les soins de santé sans limitation du nombre de consultations ou de prescriptions, dans le respect de la réglementation. La responsabilisation des assurés donnait lieu au paiement d’un ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé, et d’un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation.

La réforme de l’Assurance Maladie de 2004 a restructuré l’offre de soins et responsabilisé le patient :

• le médecin traitant, choisi librement par le patient, adresse le patient, le cas échéant, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Les patients qui ne souhaitent pas s'inscrire dans ce dispositif appelé «parcours de soins » se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant coordonnera le Dossier Médical Personnel. En 2007, 38 millions de patients avaient choisi leur médecin traitant.
• la contribution forfaitaire, à la charge des assurés de 1€, pour les actes réalisés par des médecins, et de 18 euros pour les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieur à 91€ pratiqués en ville ou à l’hôpital (plafond : 50€/an). La loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2008 a étendu ce dispositif : franchise de 50 centimes d’euros par boite de médicament, de 50cts€ sur les actes d’auxiliaires, 2€ sur les transports sanitaires ; montant plafonné à 50€ par an et par assuré.

La politique du médicament comportant des volets industriels et de recherche et développement fondamentaux pour la France est restée du domaine de l’Etat. Les récents accords signés entre l’UNCAM et les professionnels de santé (avenants 12 et 23 à la convention médicale, accords génériques avec les pharmaciens) et les prochains contrats individuels médecins-caisses d'amélioration des pratiques (Capi) ont montré les limites de la nouvelle gouvernance. Il convient d’associer les entreprises du médicament à toutes les décisions qui concernent le médicament.

Prestations de l'assurance maladie du régime général de la Sécurité Sociale
en 2008 (en millions d'euros)

Structure des remboursements de l'assurance
maladie du régime général en 2008