Chiffres clés

Remboursement des médicaments : taux et répartition

REPÈRES - Le médicament a représenté 18 % des remboursements de l'Assurance maladie du régime général en 2011. Tour d’horizon des principaux points de référence de la protection sociale.

> Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

> Le médicament a représenté 18 % des remboursements de l'Assurance Maladie du régime général en 2011

> En 2011, le médicament est remboursé par le régime général à 76,25 % en moyenne

> Un cas particulier de la prise en charge : les ALD

> Les comptes de la protection sociale

 

Un système de santé créé en 1945, fondé sur la solidarité

Le système de Sécurité sociale actuel a été créé par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945. Le terme de « Sécurité sociale » recouvre, en France, l'ensemble des régimes légaux (maladie, vieillesse, famille) obligatoires de protection sociale qui assurent la protection de leurs bénéficiaires pour la quasi-totalité des « risques » de la vie quotidienne quels que soient leur âge, leurs revenus et leur état de santé. S'ajoutent à ces trois risques les « accidents du travail » et une cinquième branche est évoquée : la dépendance.
 

Ces ordonnances prévoyaient le principe d'une gestion des institutions de Sécurité sociale par des administrateurs représentant les salariés et les employeurs.

Dans les faits, et plus encore depuis la réforme dite « Douste-Blazy » de 2004, le système de protection sociale – y compris l'Assurance Maladie – est placé sous la tutelle de l'État.
 

Le financement de la Sécurité sociale est fondé pour 65 % sur des cotisations patronales et salariales assises sur l'intégralité du salaire. Le solde est financé par l'impôt, notamment la contribution sociale généralisée (CSG), calculée sur l'ensemble des revenus salariaux et non salariaux, le remboursement de la dette sociale (RDS) ainsi que les différents impôts et taxes qui prennent une part croissante dans ce financement.
 

La réforme de la Sécurité sociale de 1996 (plan Juppé) impliquait une nouvelle chaîne de responsabilités entre les acteurs du système de protection sociale : Gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux. Elle a instauré le vote annuel d'une loi de financement de la Sécurité sociale par le Parlement décidant notamment de l'évolution des recettes et des dépenses des régimes obligatoires et fixant l'objectif national des dépenses d'Assurance Maladie (Ondam). Le Gouvernement décline ensuite cet objectif en six « enveloppes » affectées aux soins hospitaliers (quatre enveloppes), aux établissements médicosociaux et à la médecine ambulatoire. Cette dernière enveloppe est subdivisée en deux sous-parties : celle des honoraires, gérée par la CNAMTS (objectif des dépenses déléguées) et celle des prescriptions, constituée à 60 % par les dépenses de remboursement de médicaments et gérée par l'État. L'enveloppe des soins hospitaliers est subdivisée, depuis la réforme du financement de l'hôpital (tarification à l'activité ou T2A), entrée en vigueur le 1er janvier 2005, en quatre enveloppes.
 

  • ODMCO : objectif des dépenses d'Assurance Maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, comprenant également les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile. Cet objectif concerne les hôpitaux et les cliniques privées.
  • Dotation Migac : dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.
  • Odam : objectif des dépenses d'Assurance Maladie des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation exercés par les hôpitaux.
  • OQN : objectif quantifié national des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation dans les cliniques privées.
 

Ventilation de l’ONDAM (1) pour 2011

Source : Journal Officiel, 1er mars 2011
 

(1) L'Assurance Maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.

L’Assurance Maladie de la Sécurité sociale est gérée par différents régimes sur une base professionnelle.
• Le régime général de la Sécurité sociale, géré au niveau national par la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), couvre les salariés du
commerce et de l’industrie et leur famille ainsi que les assurés volontaires, soit environ 85 % de la population.
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) assure les exploitants et salariés agricoles ainsi que leur famille, soit environ 7 % de la population.
• Le Régime Social des Indépendants (RSI, ex-Canam) garantit les artisans, les commerçants et les membres des professions libérales, soit environ 5 % de la population.
• Enfin, il existe des régimes spéciaux qui concernent des populations particulières.

Les régimes obligatoires couvrent environ les trois quarts des dépenses d'Assurance Maladie.
 

La totalité de la population est assurée par un régime de base (régime général ou régimes spéciaux). Pour les plus démunis, la couverture maladie universelle (CMU), créée le 1er janvier 2000, assure une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale et une couverture complémentaire gratuite. Au 30 juin 2010, 1,4 million de personnes sont affiliées à la CMU (soit environ 2 % de la population française) et 3,89 millions de personnes sont couvertes par la CMU complémentaire (soit 6 % de la population française). Jusqu’à la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, chaque assuré pouvait choisir son médecin généraliste et son pharmacien, était libre de consulter les spécialistes de son choix aussi souvent qu’il le désirait, et pouvait de lui-même solliciter son hospitalisation. Il bénéficiait de tous les soins de santé sans limitation du nombre de consultations ou de prescriptions, dans le respect de la réglementation. La responsabilisation des assurés donnait lieu au paiement d’un ticket modérateur pour toutes les dépenses de santé, et d’un forfait hospitalier en cas d’hospitalisation. La réforme de l’Assurance Maladie de 2004 a restructuré l’offre de soins et responsabilisé le patient :
• le médecin traitant, choisi librement par le patient, adresse le patient, le cas échéant, avec son accord, vers le professionnel de santé le plus apte à traiter sa situation spécifique. Les patients qui ne souhaitent pas s’inscrire dans ce dispositif, appelé « parcours de soins », se voient appliquer une majoration de la part restant à leur charge. Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel ;
• la contribution forfaitaire à la charge des assurés : 1 euro, pour les actes réalisés par des médecins, 18 euros pour les actes médicaux dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros pratiqués en ville ou à l’hôpital, franchise de 50 centimes d’euro par boîte de médicament ou acte d’auxiliaire et de 2 euros sur les transports sanitaires (plafond : 50 euros par an).


 

Le médicament a représenté 18 % des remboursements de l'Assurance Maladie du régime général en 2011

Prestations de l’assurance maladie du régime général en 2010

Source : CNAMTS (1ère  et 2ème colonne), Leem (3ème colonne)
(1)    Taux de croissance annuel moyen
(2)    Y compris médicaments rétrocédés et médicaments d’exception

Structure des remboursements de l’assurance maladie du régime général en 2011

Source : CNAMTS
 
(*) Autres dépenses : auxiliaires médicaux, analyses, transport de malade,  dispositifs médicaux NB : La rétrocession (cf. supra) est exclue du Médicament hospitalier et comprise dans le médicament ambulatoire

 

La croissance des remboursements de médicaments se tasse depuis le début des années 2000, notamment sous l’action conjuguée du CEPS et de la CNAMTS (maîtrise médicalisée, P4P – Paiement à la performance –, parcours de soins,…) associée à une inflexion des comportements des prescripteurs et des patients. Cette croissance n’est plus principalement liée à celle du chiffre d’affaires industriel. Les remboursements sont aussi fonction des marges de distribution (croissantes avec l’essor du générique), de la concentration de la consommation sur les patients exonérés de ticket modérateur (ALD et prescriptions hospitalières) et des reports de prescription liés à la désaffection des médicaments susceptibles de n’être remboursés qu’à 15 % ; toutes causes ne tempérant pas l’impact des franchises par boîte.
 

Taux de croissance annuel moyen des remboursements de médicaments du régime général

Source : Estimation Leem d’après CNAMTS

 

En 2011, le médicament est remboursé par le régime général à 76% en moyenne

Diverses réformes cherchent à faire baisser ce taux, croissant depuis plusieurs années.
L’accès au remboursement dépend du service médical rendu (SMR), évalué par la commission de la transparence de la HAS. L’inscription est accordée pour une durée limitée à cinq ans au terme de laquelle la commission de la transparence procède à une réévaluation du SMR. Il existe quatre taux de remboursement en vigueur pour les
médicaments dans le régime général de Sécurité sociale :
• 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux (vignette blanche barrée) ;
• 65 % pour les autres médicaments (vignette blanche) ;
• 30 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles et affections sans caractère habituel de gravité et dont le SMR n’a été reconnu ni majeur ni important (vignette bleue ; ce taux était de 35 % jusqu’en avril 2011) ;
• 15 % pour certains médicaments de SMR faible et insuffisant. La prise en charge des dépenses de pharmacie par la Sécurité sociale varie suivant les médicaments, l’affection dont est atteint le bénéficiaire des prestations et les catégories de bénéficiaires. Le poids des assurances complémentaires est affecté par l’ampleur croissante des produits remboursés à 100 % et par la possibilité dont elles usent de ne pas compléter les produits remboursés à 15 %.

Montants remboursés et taux moyen de remboursement par taux de prise en charge en 2011 (Assurance Maladie du régime général)

Source : CNAMTS
 

(1) : Selon la nomenclature CNAMTS

(2) La quasi-totalité des médicaments rétrocédés est prise en charge intégralement.
(3) Ce total contient les participations forfaitaires ou franchises. Les postes détaillés sont hors participations forfaitaires et franchises
NB : Contrairement aux années précédentes, les hormones de croissance, les médicaments antirétroviraux et les autres médicaments d'exception (principalement remboursables à 100%) sont réintégrés dans les postes de dépenses par taux de remboursement

 

Taux moyen de remboursement des médicaments (1) par type de vignette en 2011

Source : estimation Leem d’après CNAMTS et GERS
 

(1) Médicaments classiques hors médicaments rétrocédés et médicaments d’exception

NB : Contrairement aux années précédentes, les hormones de croissance, les médicaments antirétroviraux et les autres médicaments d'exception (principalement remboursables à 100%) sont réintégrés dans les postes de dépenses par taux de remboursement

Evolution des dépenses de remboursement de médicaments (1) par l’assurance maladie du régime général selon le taux effectif de remboursement (en millions d’euros)

Source : CNAMTS
 

(1)  Médicaments classiques hors médicaments rétrocédés et médicaments d’exception

La rétrocession hospitalière est la dispensation par une pharmacie hospitalière de médicaments inscrits par arrêté sur une liste positive de rétrocession, achetés par l’hôpital, à des patients ambulatoires. Les dépenses de médicaments rétrocédés ne sont pas imputées sur le budget de l’hôpital mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés.
L’évolution des soins hospitaliers favorise ces types de pratiques – au demeurant non contestables dans leur principe – et les débudgétisations hospitalières qui en résultent. Mais elle rend difficile l’analyse de l’évolution des remboursements : les changements d’imputation comptable expliquent près de la moitié de la croissance des remboursements ambulatoires de médicaments.

 

Remboursements de médicaments rétrocédés par le régime général (en dates de remboursement)

Source : CNAMTS

 

Le décret de juin 2004 réglementant la rétrocession a modifié profondément la prise en charge des médicaments rétrocédés, entraînant une involution des dépenses de rétrocession prises en charge à partir de 2005, contrairement aux années précédentes. Cette décroissance est notamment due aux baisses consécutives à la réforme de la fixation des prix hospitaliers de 2005 (LFSS pour 2004 et accord-cadre hospitalier de mars 2004) et, bien sûr, à l’inscription massive des produits hospitaliers sur la liste des produits remboursables en ville. Depuis l’exercice 2008, le chiffre d’affaires des médicaments rétrocédables est inclus dans l’assiette de régulation et soumis à la même clause de sauvegarde que les produits remboursables en ville.

 

Un cas particulier de la prise en charge : les ALD


S'ils sont atteints de l'une des trente affections de longue durée (ALD) ou d'une affection grave et caractérisée dite « 31e maladie » (sur demande et après examen du dossier médical), les assurés sociaux bénéficient d'une exonération du ticket modérateur imputable aux différentes catégories de médicaments (sauf si ces médicaments ne sont pas destinés au traitement de l'affection de longue durée, auquel cas les taux de remboursement de 35 % et 65 % s'appliquent). Le médecin traitant un patient en ALD est indemnisé par la Caisse (40 euros par an et par patient).
 

Par ailleurs, une prise en charge à 100 % a été mise en place pour les malades atteints de polypathologies (« 32e maladie »).

Au 31 décembre 2010 (voir tableau page suivante), 8,8 millions de personnes, soit environ 16 % des assurés du régime général, bénéficient d'une prise en charge intégrale des frais médicaux exposés au titre d'une ALD. Ils mobilisent 60 % des remboursements de l'Assurance Maladie (hors indemnités journalières) et représentent 90 % de la croissance des dépenses.

 

En 2010, la part des remboursements de médicaments sans ticket modérateur est de 62 % (Assurance Maladie du régime général), ce qui pose plusieurs questions : portée de la protection complémentaire, portée des politiques de maîtrise des dépenses selon le type d'action (par le champ ou le niveau du remboursement, par le parcours de soins, par un dossier informatique…), faiblesse des contrôles.

La concentration des dépenses s'accélère sans justification médicale validée en dépit de la réforme de l'Assurance Maladie de 2004 : les protocoles d'ALD ne sont pas révisés, les référentiels de soins à peine publiés, le respect de l'ordonnancier bizone contrôlé et aucun programme d'envergure n'est conduit en la matière.

La CNAMTS estime elle-même que le respect de la législation, à laquelle elle pourrait contribuer (validation et contrôle des protocoles, conditionnement de l'exonération de ticket modérateur à la consultation du Web-médecin, liquidation médicalisée en ligne…), devrait générer 2 à 3 milliards d'euros d'économies.
 

Les analyses du haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie en 2008 ont relancé la réflexion sur la nécessaire réforme des ALD, qui entraînent l'Assurance Maladie vers des déficits insupportables, laquelle n'a pourtant pas été suivie d'effet.

La politique du médicament, comportant des volets industriels et de recherche et développement fondamentaux pour la France, est restée du domaine de l'État. Les récents accords signés entre l'Uncam et les professionnels de santé (avenants 12 et 23 à la convention médicale, accords génériques avec les pharmaciens) et les contrats individuels médecins-caisses d'amélioration des pratiques (Capi, P4P) ont montré les limites de la nouvelle gouvernance. Il convient d'associer les Entreprises du Médicament à toutes les décisions qui concernent le médicament.
Le dernier vingtile de la population des patients en ALD (5 % des plus gros consommateurs, soit 400 000 personnes) consomme en moyenne 388 boîtes de médicaments par an, pour un remboursement total de près de 3 500 € ; le dernier vingtile de la population des patients hors ALD (soit 1,5 million de personnes) consomme en moyenne 188 boîtes de médicaments pour un total de remboursement de moins de 1 000 €.


 

Fréquence des affections de longue durée au 31 décembre 2010 pour le régime général

Source : CNAMTS

 
Les comptes de la protection sociale


 

Ventilation des prestations de la protection sociale en 2009 (tous risques, tous régimes)

Source : comptes de la protection sociale

 

Le financement de la protection sociale est assuré principalement par les cotisations sociales mais leur part s’est fortement réduite depuis 1990 au profit du financement fiscal : la part des impôts et taxes dans le total des ressources est passée de 3% en 1990 à 22% en 2009. Cette progression notable est liée à la création ou à l’affectation de certaines taxes, mais surtout au développement de la CSG en 1997 et 1998.
 

Evolution de la structure du financement des comptes de la protection sociale 1990 – 2009

Source : comptes de la protection sociale