Pourquoi certains médicaments sont-ils remboursés et d’autres pas ?

Le chiffre : 4 C’est le nombre de taux de remboursement pour les médicaments 100 %, 65 %, 30 % et 15 %.

Le taux de remboursement d’un médicament (ville) varie en fonction de son service médical rendu (SMR). Il est apprécié par la commission de transparence de la Haute autorité de santé (HAS), qui peut préconiser au gouvernement le déremboursement de certains produits pharmaceutiques qu’elle juge à « service médical rendu insuffisant ».
 

Le processus de remboursement

Le laboratoire qui souhaite que ses médicaments soient remboursés remplit un dossier technique qu’il envoie à la fois à la commission de la transparence de la HAS et au comité économique des produits de santé (CEPS). Il s’accompagne d’un dossier économique justifiant le prix sollicité, destiné au seul CEPS. L’avis de la HAS est destiné au ministère de la Santé qui décide de l’inscription au remboursement du médicament, le CEPS fixant son prix et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), son taux de remboursement. La commission de la transparence de la HAS donne un avis sur le service médical rendu (SMR) par le médicament. Elles prend en compte son efficacité, ses effets indésirables, sa place dans la stratégie thérapeutique, la gravité de l’affection à laquelle il est destiné, le caractère préventif, curatif ou symptomatique du traitement et son intérêt pour la santé publique. Le SMR est décliné de majeur à insuffisant : il ne compare pas le médicament aux autres produits mais permet de définir un taux de remboursement. Les médicaments qui obtiennent un SMR insuffisant ne peuvent être inscrits sur la liste des médicaments remboursables. L’avis de la commission de la transparence évalue également l’amélioration du service médical rendu (ASMR) ,qui compare la valeur ajoutée de la nouvelle molécule aux traitements existants sur une échelle de I (innovation majeure) à V (absence d’amélioration). L’ASMR est un élément de négociation du prix.

 

Les entreprises du médicament ont conscience que les priorités de santé publique évoluent

- Elles mesurent que la liste des médicaments remboursables, ainsi que leur taux de remboursement, sont des données en constante évolution.

- Elles souhaitent cependant une clarification des critères de remboursement et de non remboursement.

- Elles s’élèvent contre des mesures de déremboursement justifiées par des critères uniquement conjoncturels : le médicament ne doit pas être la variable d’ajustement du système de Sécurité sociale.

La commission de la transparence répondra aux critiques d’imprévisibilité formulées par l’industrie pharmaceutique à l’encontre de ses décisions1. Ses arguments figureront dans le rapport annuel 2011 de la Haute autorité de santé (HAS).
 
(1) Entretien avec Gilles Bouvenot. APM. Lundi 5 décembre 2011. « La Commission de la transparence va préciser par écrit sa doctrine ».